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Contratar um Seguro ou Plano de Saúde?

Claro, é Seguro!

Contratar um Seguro ou Plano de Saúde?

3 de abril de 2010 saúde Saúde Seguros 0
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É cada vez mais uma necessidade, ter um convênio Médico, especialmente devido à precariedade de atendimento na rede pública. A crescente procura pela assistência privada à saúde decorre também da melhoria de renda da população brasileira.

A nova lei que entrou em vigor em janeiro de 1999 representou um marco para o setor, distinguindo os contratos assinados antes e depois dela. Por isso é importante ficar atento para a data da assinatura do contrato, que define o direito do usuário às coberturas. Os seguros e planos comercializados antes da nova lei têm coberturas e exclusões relacionadas no contrato, sendo permitida a seus titulares a migração para as modalidades novas.

Para utilizar o seu seguro ou plano de saúde você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação.

A escolha de um plano de saúde empresarial, a partir de uma estrutura básica, deve levar em conta a rede credenciada de médicos, hospitais, laboratórios, clínicas especializadas, coberturas, padrão de acomodação e coparticipação do funcionário.

A assessoria de um corretor de seguros é essencial na contratação de seguro saúde para funcionários de uma empresa, incluindo familiares e dependentes. O corretor é o profissional capacitado para auxiliar a empresa na implantação do benefício e na avaliação do plano mais adequado.

A variedade de combinações entre acomodação, rede referenciada, graus de reembolso e tipo de atendimento (exclusivamente hospitalar e ambulatorial e hospitalar) permite encontrar uma alternativa que se encaixe no orçamento da empresa.

Tipos de coberturas

• Como escolher a cobertura que melhor se encaixa ao orçamento da empresa?

• Época da contratação

• Planos antigos

• Planos adaptados

• Planos novos

• Coberturas por segmentos

• Plano Referência

• Plano Ambulatorial

• Plano Hospitalar

• Plano Hospitalar com obstetrícia

• Plano Odontológico

• Abrangência geográfica

• Tipos de acesso à rede de serviços

• Autorização prévia

• Coparticipação

• Direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso

• Franquia

• Livre escolha de prestador de serviços de saúde

• Porta de entrada

• O que é carência?

• Compra de carência

• O que caracteriza, no contrato empresarial, doenças e lesões preexistentes?

• Declaração de saúde

• Perícia

• Agravo

• Cobertura parcial temporária

• O beneficiário de um plano de saúde coletivo pode incluir dependentes?

• Que procedimentos a operadora deve seguir quando decide mudar a rede credenciada?

Como escolher a cobertura que melhor se encaixa ao orçamento da empresa?

A cobertura de assistência à saúde privada reúne um conjunto de direitos do usuário do plano ou seguro (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos).

A variedade de combinações entre acomodação, rede referenciada, graus de reembolso, tipos de atendimento (exclusivamente hospitalar e ambulatorial / hospitalar) permite encontrar um tipo de cobertura que se encaixa no orçamento da empresa.

Para conhecer exatamente a cobertura que o seu plano de saúde proporciona, fique atento aos seguintes itens:

• época da contratação;

• segmento de cobertura assistencial;

• tipo de acesso à rede de serviços; e

• cláusulas de carência, inclusive para urgência e emergência, de agravos e de cobertura parcial temporária, que diferenciam o atendimento para as doenças e lesões preexistentes.

 

Época da contratação

Dependendo da época em que seu plano de saúde foi contratado, ele é “antigo”, “novo” ou “adaptado”. Veja as diferenças:

Planos antigos

São os contratos assinados antes da Lei nº 9.656, de 1998, ou seja, antes de 2 de janeiro de 1999. Os prazos de carência, as coberturas em situações de urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as disposições contratuais, inclusive suas limitações.

Planos adaptados

São os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999, mas que foram adaptados às regras da legislação, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos “novos”.

Planos novos

São os que observam expressamente as determinações da Lei 9.656, de 1998. Tal lei, entre outros aspectos, ampliou e padronizou a cobertura assistencial obrigatória, sob o formato de um produto-referência que todas as operadoras devem oferecer, extinguiu a limitação de tempo de internação e o impedimento de ingresso no plano em razão de doença ou idade e fixou normas para os reajustes de mensalidades.

 

Coberturas por segmentos

De acordo com a legislação, existem diferentes segmentos de cobertura em planos de saúde:

• cobertura integral do plano referência

• cobertura integral por segmento, sendo tais segmentos:

• ambulatorial

• hospitalar

• hospitalar com obstetrícia e

• odontológico

 

Plano Referência

Constitui o padrão de assistência médico-hospitalar porque conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica em todo o território brasileiro, com padrão de enfermaria (no caso de internação) e Unidade de Terapia Intensiva ou similar.

O Plano Referência não faz qualquer limitação para os atendimentos de urgência e emergência após 24h da contratação, mesmo que o usuário esteja cumprindo prazo de carência. A exceção se aplica a casos de doenças preexistentes (aquelas que o consumidor tem ciência de ser portador no momento da assinatura do contrato).

É a modalidade de plano de assistência à saúde mais completa e abrangente. A lei estabelece que a operadora de plano de saúde deve oferecer, obrigatoriamente, aos consumidores, o Plano Referência, que garante assistência nesses três segmentos.

Por ser o mais completo, já que engloba os benefícios dos planos ambulatoriais e hospitalares, é também o mais caro. Além de consultas médicas, exames, partos e tratamentos, inclusive para doenças como câncer e AIDS, esses planos também oferecem acesso a cirurgias e transplantes.

Coberturas:

São aquelas relacionadas para o plano com cobertura ambulatorial somadas às previstas para o plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes da legislação e do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Exclusões:

Os planos ou seguros “novos” e “adaptados” têm procedimentos excluídos conforme orientação da ANS.

Os contratos “antigos” definem as exclusões em suas cláusulas.

Plano Ambulatorial

Abrange apenas os atendimentos realizados em consultório (consultas) ou ambulatório (procedimentos ambulatoriais), definidos e listados no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, inclusive exames. O plano com cobertura ambulatorial não cobre internação hospitalar.

Coberturas:

São as previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para a cobertura ambulatorial, incluindo, entre outras:

• consultas médicas em número ilimi

tado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas;

• consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado;

• serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório;

• procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação;

• procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório;

• procedimentos considerados especiais, como por exemplo:

• hemodiálise e diálise peritoneal;

• quimioterapia ambulatorial;

• radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia, etc.);

• hemoterapia ambulatorial;

• cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Exclusões:

• Internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem da internação, precisam de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.

• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica.

• Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio.

• Tratamentos e exames que demandem internação, como quimioterapia intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutrição enteral e parenteral embolizações e radiologia intervencionista.

 

Plano Hospitalar

Compreende os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Este plano não tem cobertura ambulatorial.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar (sem obstetrícia), incluindo, entre outras:

• internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI / CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade;

• honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

• exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença;

• fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia realizados durante o período de internação;

• toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados;

• remoção do paciente, quando comprovadamente necessário, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato;

• despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;

• cirurgias, mesmo aquelas passíveis de realização em consultório, quando, por imperativo clínico, necessitem ser realizadas durante a internação hospitalar, como, por exemplo, as cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial; e

• procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, como por exemplo:

• hemodiálise e diálise peritoneal;

• quimioterapia;

• radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;

• hemoterapia;

• nutrição parenteral e enteral;

• procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

• embolizações e radiologia intervencionista;

• exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;

• fisioterapia;

• cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer; e

• acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e de córnea, exceto medicação de manutenção.

Exclusões:

• Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento de obesidade mórbida).

• Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

• Transplantes, à exceção de córnea e de rim.

• Consultas ambulatoriais e domiciliares.

• Atendimento pré-natal e parto.

• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

 

Plano Hospitalar com obstetrícia

Engloba os atendimentos realizados durante internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar com obstetrícia, além das seguintes coberturas,entre outras:

• procedimentos relativos ao pré-natal, inclusive consultas obstétricas de pré-natal, bem como exames relacionados, ainda que realizados em ambiente ambulatorial;

• partos;

• coberturas e benefícios para o recém-nascido:

• atendimento ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do usuário ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto;

• inscrição assegurada do recém-nascido no plano, como dependente, isenta do cumprimento de carência, desde que seja inscrito no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

Exclusões:

• Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento de obesidade mórbida).

• Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitam de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

• Transplantes, à exceção de córnea e rim.

• Consultas ambulatoriais e domiciliares.

• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

 

Plano Odontológico

Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo exame clínico, radiológico, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgias orais menores ambulatoriais com anestesia local. O usuário tem direito a exames de radiologia, desde que realizados em consultório dentário. Também está coberto em atendimentos de urgência e emergência.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Odontológicos, incluindo, entre outras:

• consultas e exames auxiliares ou complementares solicitados pelo odontólogo assistente;

• procedimentos preventivos de dentística e endodontia; e

• cirurgias orais menores, desde que realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

 

Exclusões:

Tratamento ortodôntico e demais não relacionados na cobertura obrigatória.